醫林掇英線上試閱


醫林掇英序
	五十年代後期，海峽兩岸不約而同的成立中醫學院，辦理中醫之高等教育，台灣在覃勤先生努力下創立了中國醫藥學院，並把中醫之現代化及中西醫結合作為教育的目標，這項高難度、劃時代的工作，在馬光亞教授及許多中醫前輩努力下，不斷的以「臨床思路訓練」作為教育重點，然而令人遺憾的是始終未能產生以臨床病案為主之討論式教材，而臨床討論式學習，正是中醫現代化發展中最需要建立的模式。一九八四年於坊間首見上海中醫學院柯雪帆教授著之二十回「醫林掇英」一書，甚喜中醫將進入一個新風氣的時代，一九八六年起本系張學成教師於中醫內科實習課程中，引入此書內容進行教學討論，不但廣受學生喜愛，也使更多學者認知臨床思路的重要性。柯教授余未能親自求教，然能以章回小說筆法揭去中醫傳統權威外衣，彰顯中醫科學實證本質，若非醫術精深者，孰能為之千禧年前，知音出版社何志韶先生來訪，談及中醫臨床書籍，遂推薦之以分享中醫愛好者，於今十餘年後再細讀之，自有不同感受，也期望更多學者能由柯教授精妙的文筆中，深入中醫理論，排除「去醫存藥」之謬思，如此中醫學方能由繼承而創新，中西醫學也才能由瞭解而融合。新世紀之初，書將在台付梓，茲贅數言以為序。中國醫藥學院中醫學系蘇奕彰2001年1月
第一回
	老海員急病多反覆　鍾醫生妙用傷寒方話說某大城市一條幽靜的馬路上，有家東方醫院。醫院裏有位著名的鍾老醫生，為人正派，醫術高超，深為大家所尊敬。那天時值冬至，正是未申之交，病房裏一片寧靜。﹁三十二床來了新病人！﹂正坐在醫師辦公室裏的實習醫生小張，聽到馬護士長在走廊裏叫著，忙掩上︽景岳全書︾，走向三號病室。只見新病人臉色蒼白，微微氣急，無疑是患有急重病症。額上深深的皺紋，顯示患者已年近花甲。小張簡單地問了病史，做了體檢。聽病人咳聲響亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗紅，邊有齒印，苔厚白膩滿布，舌面濕潤。按脈：兩手皆弦而帶數(一○二次／分)。小張回到辦公室，翻閱了新病人的門診卡。第一頁是血液化驗單，白細胞三五、○○○／立方毫米，中性九六％。第二頁，Χ光胸透報告：左肺大片陰影，邊緣不規則。小張喃喃自語：﹁確是個大葉性肺炎，炎症好嚴重。﹂這種病人西藥得用青、鏈黴素，還要加激素。中藥非用大劑量清熱解毒藥不可。前幾天有個肺炎病人，用麻杏石甘湯加黃連九克，銀花、連翹各三十克，效果還可以。小張一邊想一邊翻到第三頁，Τ攝氏三九．七度。下面是一段中醫脈案：素體濕勝，新感寒濕，內外合邪，襲於太陽之經。……遵仲景法，予麻黃加朮湯擴充。小張匆匆看過，未予仔細體會。緊接著是一張藥方：第一味淨麻黃三克，第二味桂枝四．五克，第三味製蒼朮九克，以下是枳實九克，陳皮四．五克，薑半夏九克，茯苓九克，杏仁十二克，瓜蔞仁九克，生薑九克。一劑。除瓜蔞之外，竟然沒有一味清熱解毒藥。不知哪位醫師把大葉性肺炎當作風寒感冒治了？再看下面卻沒有醫師的簽名，小張有點茫然。醫師辦公室的門被輕輕推開，走進一位戴眼鏡的中年醫師，白大褂顯得很合身，眼光敏銳而柔和。「應醫師，你回來得正好。三十二床有個新病人，是大葉性肺炎，病情很重，門診上開的都是溫藥，你看能不能用？」小張急迫地向他求援。應醫師聽說有急重病人，轉身就看病人去了。小張跟著到病房，在一旁看應醫師給病人仔細地進行體檢、察舌、按脈，詳細地詢問病情。小張已經瞭解到患者口渴欲飲，應醫師卻進一步問明了喜熱飲，量不多；小張已經知道了患者便秘，應醫師卻進一步問清楚了過去有便秘史，在發燒前一天起至今無大便，但腹部沒有脹痛。回到辦公室，應醫師在小張對面坐下，拿起門診卡細看，特別注意那一段脈案和下面的中藥方，深有體會地說：「這個辨證精細確當，這個處方果斷有力！我看準是鍾老開的，別人開不出來，現在門診上善用經方的不多啊！」小張坐在對面，聽得愕然，射出疑問的目光。「小張，《素問‧生氣通天論》裏有一句話，叫做『體若燔炭，汗出而散』，這張方就是用辛溫發汗的方法退高燒。我們照這個方用，一味不動。另外，給他補液。」應醫師講得乾脆利落，好像對這個病胸有成竹。小張有點似懂非懂。拿出處方箋，抄好藥方寫上一個﹁急﹂字，帶著一肚子疑問，匆匆走向藥房。當天晚上，小張學習《傷寒論》直到深夜。二十三點，小張去探視三十二床。病人已經睡著，遍身大汗，腋下體溫攝氏三六．七度。＊＊＊＊第二天早晨，天空飄著小雪。鍾老與往日一樣，七點半就到病房來了。他穿上白大衣，脫下絨帽，露出一頭銀髮，與窗外皚皚瑞雪交相映輝。小張看到鍾老來了，泡上一杯熱茶遞給鍾老，說：「鍾老，昨天下午那個肺炎病人，是你處的方吧？」「是我開的方。病人出汗了沒有？病情怎麼樣？」鍾老慢條斯理地說。小張把病人的情況作了簡要的匯報，又問道：「鍾老，內科學上說，肺炎與風溫相似，早期治療用辛涼宣肺，沒有用辛溫發汗的。對這個肺炎病人的辨證用藥，為什麼與教科書講的不一樣？」小張有一肚子問題，急於要解決。「內科書上講的也沒有錯，它指的是大多數，昨天這個病人是一個老水手，平時風裏來雨裏去，受的寒濕很多，這次又是在航行途中發的病，這是第一點。也就是《素問‧至真要大論》所說的『必伏其所主，而先其所因』。第二看證候：雖然高燒，但沒有面紅目赤等熱象，惡寒很明顯；雖然口渴，但只喜少量熱飲。」鍾老說到這裏，喝了口茶。這時有三個實習醫生也圍上來聽鍾老繼續講解：「再看，舌不紅，苔不乾，白膩滿布，口淡無味，頭不痛而重，寒濕見症非常明顯，發病雖然六天，仍發熱惡寒，骨楚無汗，表示邪猶在表。這個病不是風溫而是濕病，目前辨證是太陽寒濕。」「昨天夜裏，我把《傷寒論》太陽篇都看過了。太陽病分傷寒、中風、溫病三種，沒有太陽寒濕呀！」小張最善於提問。「太陽寒濕在《金匱要略》第二篇，要知道，《傷寒論》中有雜病的內容，《金匱要略》也有外感的條文，兩者原是一本書啊！」鍾老總是那樣誨人不倦。「這個病人也有熱象啊！大便秘結，小便短赤，脈數，病已六天，是否已經化熱了呢？」小張反問道。「這個問題提得好啊！」鍾老感到小張對病情觀察得很仔細，分析能力也有所提高，因而高興而詳盡地解答說：「大便秘結，有虛實寒熱之分。這個病人在發病前就有便秘，發病六天，便秘已七天，這不是外邪入裏熱結陽明，而是老年腸液不足。腹無脹痛也是一個重要的鑒別點。因而只宜潤腸，不宜攻下。小便短赤是高熱所引起，高熱病人絕大多數見數脈，這兩個見症，對表寒、表熱的辨證意義不大。病人有這些現象比較容易化熱因此，在治療上更應該積極地透表祛邪。」聽到這裏，小張思想上豁然開朗。八時正，鍾老帶著大家一起查房。看到三十二床熱退神爽，脈靜身涼。可是舌苔厚膩滿布，仍然潤滑。回到辦公室，鍾老對應醫師說：「我看三十二床還會有反覆。第一，是舌苔未化，熱病要重舌啊！第二，是昨夜汗出太多，濕病不宜大汗。《金匱要略》濕病篇有一段話很值得我們思考：『汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。』第三，我感到濕病與風寒外感不同，風寒外感可以一汗而解，濕病沒有那麼快。今天先給原方一劑，蒼朮加到十二克，桂枝減到三克，你看好不好？此外，要注意傳變。今天已經第七天了，剛過一經，是容易傳經的時候。我下午有外院會診，希望你們密切觀察。」＊＊＊＊當天下午是集體學習時間，大家正在學文件。三時正，電話鈴響。小張拿起聽筒，馬護士長清脆的嗓音又在耳邊響起：「三十二床高熱攝氏四○．二度，現在正在嘔吐。」小張趕緊告訴應醫師。兩個人一起趕到病房，發現病人惡寒發熱，皮膚灼熱無汗，煩躁，咳嗽，痛，吐出物主要是兩煎藥汁。脈弦滑帶數，苔白膩轉微黃，大便未通，但腹部柔軟無壓痛。回到辦公室，還沒有坐下，小張口快：「傳經了。昨天我看過《傷寒論》，第四條說：『頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。』三十二床完全符合太陽傳經應該先傳陽明吧！」應醫師一邊做病程記錄，一邊接著小張的話說：「對！已經傳經了。但還沒有離開太陽，不像傳陽明，而是傳少陽，屬於太少合病。」小張又問道：「太少合病是否要用柴胡桂枝湯？」應醫師沈吟地說：「這個病人，高熱無汗，不能用桂枝湯啊！仲景說過：『桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。』」「那該用什麼方呢？」小張感到沒有頭緒。看看應醫師的臉色，也有些猶豫不決。經過反覆推敲，應醫師自言自語又自信地說：「按照傷寒六經辨證的原則，在方藥上來個靈活運用。」毅然提筆處方。小張在一旁屏息凝神地看著。第一味柴胡三克，第二味黃芩十二克，以下藥物與上午的處方相同，即原方加了柴、芩兩味。小張禁不住脫口而出：「柴胡麻黃湯，《傷寒論》中哪一條呀？」「《傷寒論》中沒有這個方。是根據太陽表實證兼少陽證這個辨證結果，靈活運用而來的。」應醫師認真地回答，並在處方右上角寫上一個「急」字。病人服藥後，全身微微有汗，到午夜體溫退至攝氏三九．一度。第三天早晨體溫退至攝氏三七．六度，大便自解，質軟量多。鍾老一早查房，稱讚應醫師的處方既不離原則，又不拘一格，用得及時，患者神情軟弱，呼吸平靜，咳嗽消失，胸痛輕微，略有惡心，苔轉黃膩，但已化薄，脈弦細滑，但不甚數，鍾老認為，病已化險為夷。按疾病發展過程來辨證，是太陽已罷，轉屬少陽，用小柴胡湯加味〈柴胡九克，太子參九克，薑半夏九克，黃芩四．五克，茯苓九克，蔻仁三克，六九克，生薑九克〉。第四天，體溫正常。再用二陳湯加味調理一週，症狀、體徵全部消失，Χ光複查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。小張回顧整個治療經過，寫出院小結的時候又產生了兩個問題：入院第二天下午，應醫師用柴麻合方的時候，患者大便已九日未通，為什麼不用硝黃承氣？為什麼在麻黃加朮湯中加了柴胡、黃芩，大便就通了？小張問應醫師，應醫師不像鍾老那樣原原本本詳盡答覆，而是啟發小張說：「這兩個問題，你去翻了《傷寒論》陽明病篇就知道了。」小張隨手翻開《傷寒論‧陽明篇》，看到：「二○四條，傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」二三○條，陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」到這時，小張對這個病人治療過程中的理法方藥才得到全部理解。回顧十一天的治療過程，深有感觸。他寫下兩句古詩：﹁運筆不靈看燕舞，行文無序賞花開。「我們診病施治，既要像花序那樣開得井井有條，具有規律性，又要像輕燕飛舞那樣敏捷…… 還沒有來得及寫結束，電話鈴響了。應醫師拿起聽筒問道：「是急診室有心力衰竭病人！我們馬上來。」應醫師放下聽筒，匆匆對小張說：「快到圖書館，請鍾老到急診室會診。我也一起去。這正是：慢郎中原是輕蔑話，救急診扁鵲有遺風。要知他們老、中、青三人到急診室如何用中醫中藥治療心力衰竭，且聽下回分解。
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